绥化市人民政府关于市直属单位职工基本医疗保险

  第七章 定点医疗机构和定点药店的确定与管理

  第二十一条 经省、市卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,可以申请定点。

  一、综合性医院、中医院二级乙等以上的县(市)级医疗机构。

  二、妇产等专科疾病防治院。

  第二十二条 定点医疗机构应具备以下条件:

  一、符合区域医疗机构设置规划。

  二、符合医疗机构评审标准。

  三、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度。

  四、严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门检查合格。

  五、具有全天制24小时提供医疗服务功能。

  第二十三条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向劳动保障行政部门提交书面申请,并提供规定的各项资料。

  第二十四条 劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项资料,对其定点资格进行审查,审查合格发放资格证书。医疗保险经办机构择优确定2-3家县(市)级医院,2家社区门诊做为定点医疗机构,向社会公布,发放定点医疗机构标牌并签订医疗保险服务合同(有效期限为1年)。

  第二十五条 定点医院要成立由主要领导负责的基本医疗保险领导组织。门诊成立医疗保险诊室和住院医保科室,选择具备相应职称和事业心强的医护人员充实医保工作。

  第二十六条 医疗保险经办机构要在定点医院设立审核台,主要负责审核参保者证件、检查和用药的合理性。

  第二十七条 定点药店应具备的资格和条件。

  一、持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》,经药品监督管理部门年检合格;

  二、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证措施,能确保供药安全、有效和服务质量;

  三、严格执行国家、省、市规定的药品价格标准,经物价部门监督检查合格;

  四、具备及时供应基本医疗保险用药,24小时提供服务的能力;

  五、保证在营业时间内至少有一名药师在岗,营业人员需有市级以上药品监督管理部门培训合格证书。

  第二十八条 愿意承担职工基本医疗保险定点服务的药店,应向劳动保障行政部门提出书面申请,并提供所规定的各项材料。

  第二十九条 劳动保障行政部门根据药店的申请及提供的各项材料,对药店的定点资格进行审查,发放资格证书。医疗保险经办机构在已取得定点资格的药店中确定1家定点药店,与其签订服务合同(有效期1年),并发放定点药店标牌。

  第三十条 医疗机构和药店在取得医疗保险定点资格后,向医疗保险经办机构交纳5000-10000元的责任保证金,做为违反医疗保险规定的处罚金。

  第八章 基本医疗保险的医疗管理

  第三十一条 门诊医疗管理:

  一、参保人员就医必须持医疗保险证到定点医院医保诊室就诊,做到人、证卡相符。

  二、参保职工门诊用药每方3日量金额不超过30元;已经确定的慢性病每方7日量,金额不超过70元。就诊时要在医疗手册上填写病情记录及用药情况。

  三、门诊做各项辅助检查时,不受处方定额限制。但单项检查费用超过50元的,需经医保科主任批准。单项检查费用超过100元的需经医疗保险经办机构批准。

  四、对疑难病症,医保科要及时提出会诊,确保患者得到合理及时的治疗。

  五、国家法定节假日,医保科门诊要有值班医生,保证参保人员及时治疗。

  六、门诊医生要严格掌握住院标准,确需入院治疗的患者,需经医保科医生提出意见,填写入院通知单,经科班主任签字后到医疗保险经办机构审批登记方可住院。急诊可先入院后补办手续,但不能超过2天。

  七、定点医院药房和定点药店对超价处方不予设药,为方便参保人员用药需求,可开盒开瓶的药品,应开盒开瓶投药。门诊处方不能中、西药品混方,更不能1日多方或变相1日多方。

  第三十二条 住院医疗管理。

  一、住院治疗的参保患者在医疗保险经办机构审批登记后,持医保证、入院通知单、入院登记卡到指定医院指定科室治疗。

  二、住院患者每周开两次药,日平均用药金额限定在40元以内。住院患者不允许中、西药同时使用,更不能一病多治。

  三、注射药品每支超10元的,口服药品每片(丸)超过3元的划定为贵重药品,临床一般不予使用,确因病情需要,可填写危重报告单,使用单方开药,经主管院长签字后到医疗保险经办机构办理审批手续。

  四、住院日平均用药超过40元的处方,需经科主任审批;超过60元的处方,需经主管院长审批;超过90元的处方,需经医疗保险经办机构审批。

  五、参保人员入院治疗实行医保科首诊制度。医保科受条件治疗限制的,可转相应科室治疗。医保科要做好登记和管理工作。

  六、定点医院应坚持院长、科主任查房制度。科主任每周不少于2次,主管院长每周1次,重点病人做到随时查房。

  七、住院处方(含药品、医疗服务收费处方)都需患者本人签字或盖章,方可投药或转帐。

  第三十三条 转诊、转院医疗管理。

  需转诊、转院参保患者,按照有关文件执行。

  第三十四条 其它医疗管理。

  一、参保人员患肺结核病的医疗费用由结核病防治院按防治合同核销。

  二、机关、事业单位参保者计划内生育医疗费用由统筹金支付。正常产最高支付限额为600元;其它病理产科(剖腹产等)医疗费按住院相关规定执行。

  企业参保都计划内生育发生的医疗费用由生育保险统筹金支付。

  三、经各级组织批准的参保者疗养人员的疗养费用,医疗保险经办机构不予报销。在疗养期间患病,可持疗养院的诊断书、合理医疗票据,按相关规定报销。

  四、大病种类:

  (一)白血病、恶性脑、肝、胃、肺、淋巴、食道、胰腺、肾、膀胱、鼻、喉、子宫、乳腺、皮肤等肿瘤。

  (二)肾移植、体外循环的心脏手术两种疾病。

  (三)尿毒症、脑出血(内囊出血≥15ml,不含外伤性脑出血)、急性心肌梗塞、坏死性胰腺炎、急性、亚急性肝坏死。

  五、医疗保险经办机构建立大额疾病档案。参保者患大额疾病应及时报告医疗保险经办机构,医疗保险经办机构组织医疗鉴定小组鉴定,以报告之日病情确定疾病种类和级别,并发给大额疾病鉴定书。未经鉴定的按临床常见疾病确定支付限额。

  第九章 建立在病救助基金

  第三十五条 大病救助基金的筹集:

  一、凡参保单位及其职工每人每年缴纳60元,由单位和职工各负担50%,做为大病救助基金。

  二、大病救助基金每年1月份一次性缴齐。

  第三十六条 大病救助基金的管理和使用。

  一、大病救助基金专款专用,医疗保险经办机构单独列帐管理。

  二、参保人员因患危、重疾病而发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上医疗费用,可在大病救助基金中支付。支付标准另行制定。

  三、支付办法。凭大额疾病鉴定通知书及合理医疗票据,由医疗保险经办机构审查后支付。

  第十章 补充医疗保险

  第三十七条 在基本医疗保险基础上建立补充医疗保险,实行自愿参加,谁出钱谁受益的原则。

  第三十八条 补充医疗保险费的收缴及管理:

  一、补充医疗保险费以参保单位上年职工工资总额4%为基数提取,从福利费中列支。

  二、补充医疗保险费一次性收缴,多年使用。实行当年支出,下年补齐,当年无支出,下年不缴的政策。

  第三十九条 补充医疗保险金的支付使用。补充医疗保险金由医保经办机构统一管理,其使用权在参保单位,可自定有关报销的规定。

  第十一章 基本医疗保险工作的考核奖惩

  第四十条 奖励对象及原则:

  一、基本医疗保险工作成绩突出,行业评比名列全省前3名或被省评为先进单位的医疗保险经办部门;

  二、为基本医疗保险管理工作做出突出贡献的有关人员;

  三、定点医院(药店)严格执行医疗保险规章制度、认真做好医疗服务工作的医务、服务人员;

  四、对医疗保险工作提供有力保障的有关部门;

  五、缴费、报表及时准确的参保单位专(兼)职代办员;

  六、对医保工作提出合理化建设被采纳者。

  第四十一条 奖励经费来源:市财政专项拨款。以市财政每年投入基本医疗保险基金的3%为标准。

  第四十二条 医保经办部门因管理不当造成基金损失浪费或全省排名后3名者,视情节罚主要责任人300-1000元。

  第四十三条 参保单位有下列行为之一者,不予报销医疗费用,并视情节轻重、给予通报批评,处以不合理费用的3-5倍罚款。

  一、将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险社会统筹基金的;

  二、不如实填报参保职工基本情况,少报、漏报职工工资的;

  三、违反职工基本医疗保险管理规定的其他一切弄虚作假行为。

  第四十四条 参保人员有下列行为之一者,医疗费用不予报销,并处以不合理费用的3-5倍罚款:

  一、将本人《医疗保险证》转借他人就诊的;

  二、开虚假医药费收据、处方,冒领基本医疗保险基金的;

  三、私自涂改医药费收据、处方、检查报告单的;

  四、利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、药店开出药品进行非法倒卖的;

  五、其他违反职工基本医疗保险管理规定行为的。

  第四十五条 定点医院、定点药店有下列行为之一者,处以不合理费用的3-5倍罚款,视情节轻重,给予通报批评或取消定点资格。

  一、对职工基本医疗保险工作指导思想不端正、配合不力、只重视经济效益,不严格执行有关政策和规定,造成保险基金浪费,影响职工基本医疗保险工作正常进行的;

  二、不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费、乱收费,违反物价政策的;

  三、不严格执行诊疗规范,不坚持首科、首诊负责制,推诿病人,随意转诊,放宽入院指症,滥用大型检查设备、重负检查的;

  四、门诊医生不验证诊治,为冒名就医或为他人捎药者提供方便的;

  五、违反职工基本医疗保险用药规定,开人情方、大处方,不按规定限量开药的;

  六、利用工作之便,搭车开(售)药,或与患者联手造假,将《黑龙江省医疗保险药品目录》内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的;

  七、医护人员使用离休人员身份开药的;

  八、统计工作不认真负责,报表严重失真的;

  九、默许参保人员挂床住院医疗及其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

  第四十六条 医疗保险经办机构要会同有关部门对违反医疗保险规定的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款,属个人责任的,由本人承担,用人单位代追、代缴;属于单位责任的,由单位承担。处罚金上缴财政专户纳入基本医疗保险统筹金使用。

  第十二章 附则

  第四十七条 医疗保险经办机构会同有关部门制定基本医疗保险配套服务措施,并与本办法同步实施。

  第四十八条 原公费医疗参保人员个人帐户资金结余额一并划入新的基本医疗保险个人帐户继续使用。

  第四十九条 本《实施细则》由市劳动局负责解释。

  第五十条 《实施细则》自发布之日起施行。

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